Confideo - Anfrageformular Auslandskrankenversicherung

Anfrageformular Auslandskrankenversicherung

Wenn Sie das Anfrageformular lieber in Ruhe ausfüllen möchten, können Sie sich den Fragebogen auch hier herunterladen, mit dem Acrobat Reader öffnen und ausdrucken.

Faxen Sie das ausgefüllte Formular anschließend an folgende Rufnummer: + 49 221 947 3109

Formular Download

Achtung: Eine Bankverbindung und Postzustelladresse in Deutschland sind unbedingt notwendig!

Wie lange ist der Aufenthalt im Ausland geplant?

Aufenthaltsland / Wohin gehen Sie?

Welche Varianten in der Krankenversicherung wünschen Sie?

Stationäre Behandlung:
Einbett-Zimmer	Zweibett-Zimmer
Rücktransport / Evakuierung:
Ja	Nein
Zahnbehandlung / Zahnersatz:
Ja - bei Zahnersatz mit % Übernahme durch Versicherer
Nein
Möchten Sie die Krankenversicherung später als Resident im Ausland weiterführen?
Ja	Nein
Wurden aus gesundheitlichen Gründen bereits Anträge abgelehnt?
Ja	Nein
Berufstätig als:

Anrede:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse 1:
Adresse 2:
Land:
Nationalität:
Email:
Telefon:
Fax:
Mobil:
Fragen, Sonstiges, Bemerkungen:
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Anfrageformular Auslandskrankenversicherung

Schritt 1: Angaben zur Krankenversicherung:

Schritt 2: Angaben zur Person

Auslandskrankenversicherung - nicht alle sind gleich. Vermeiden Sie Fe...