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Privatkunden - Krankenversicherung

Wenn Sie das Anfrageformular lieber in Ruhe ausfüllen möchten, können Sie sich den Fragebogen auch hier herunterladen, mit dem Acrobat Reader öffnen und ausdrucken. Formular-Download

Faxen Sie das ausgefüllte Formular anschließend an folgende Rufnummer: +49 221 94 73 109

Online-Formular für die Private Internationale Krankenversicherung

Schritt 1: Angaben zur Krankenversicherung:

Wie lange ist der Aufenthalt im Ausland geplant?

Welche Varianten in der Krankenversicherung wünschen Sie?

Selbstbeteiligung Ambulant: Selbstbeteiligung bis 300 € Selbstbeteiligung höhere Selbstbeteiligung

Stationäre Behandlung:

Einbett-Zimmer Zweibett-Zimmer Mehrbettzimmer

Rücktransport/Evakuierung:

Ja Nein

Zahnbehandlung / Zahnersatz:

Ja - bei Zahnersatz mit % Übernahme durch Versicherer Nein

Möchten Sie die Krankenversicherung später als Resident im Ausland weiterführen?

Ja Nein

Wurden aus gesundheitlichen Gründen bereits Anträge abgelehnt?

Ja Nein

Berufstätig als:

Bitte wählen... Angestellter Selbststaendig

Schritt 2: Angaben zur Person
Anrede:	Bitte wählen... Frau / Mrs. Herr / Mr.
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse 1:
Adresse 2:
Land:
Nationalität:
Wohnsitz in Deutschland: Ja Nein
Steuerlich in Deutschland: Ja Nein
Deutsches Bankkonto: Ja Nein
Aufenthaltsland / Wohin gehen Sie?
Email:
Telefon:
Fax:
Mobil:
Fragen, Sonstiges, Bemerkungen:
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