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Privatkunden - Berufsunfähigkeit

Wenn Sie das Anfrageformular lieber in Ruhe ausfüllen möchten, können Sie sich den Fragebogen auch hier herunterladen, mit dem Acrobat Reader öffnen und ausdrucken. Formular-Download

Faxen Sie das ausgefüllte Formular anschließend an folgende Rufnummer: +49 221 94 73 109

Achtung: Eine Bankverbindung in Deutschland ist notwendig!

Schritt 1: Angaben für die Berufsunfähigkeitsversicherung:

Bestehen bereits Ansprüche aus anderen Berufsunfähigkeits-Renten?

Ja Nein

Höhe der gewünschten monatlichen Berufsunfähigkeitsrente:

Euro

Versicherungsdauer bis zum Alter:

Aufenthaltsort- und Dauer:

Aufenthaltsland: Aufenthaltsdauer:

Aufteilung der Gesamttätigkeit (Angaben in Prozentwerten):

Bürotätigkeit: % körperliche Arbeit: %

Haben Sie ein abgeschlossenes Hochschulstudium?

Ja Nein

Wenn ja, welche Fachrichtung?

Berufsbezeichnung:

Tätig als:

Bitte wählen... Angestellter Selbststaendig

Personalverantwortung für wie viele Personen?

Schritt 2: Angaben zur Person
Anrede:	Bitte wählen... Frau / Mrs. Herr / Mr.
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse 1:
Adresse 2:
Land:
Nationalität:
Wohnsitz in Deutschland: Ja Nein
Steuerlich in Deutschland: Ja Nein
Deutsches Bankkonto: Ja Nein
Email:
Telefon:
Fax:
Mobil:
Fragen, Sonstiges, Bemerkungen:
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